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公立医疗机构医保基金内部审计亟待创新: 2024年; 《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,2022年度我国持续加大定点医疗机构医保基金使用监管力度。不论是从国家层面还是医保监管层面,公立医疗机构均应确保医保基金使用的合理合规合法性。随着一系列医改措施的出台,医疗机构的补偿机制面临着新的挑战,公立医疗机构将从“追求规模扩张的外延式发展”转向“更加重视成本管理的内涵式发展”模式,提高公立医疗机构医保基金使用的合理合规性和高效科学性,医疗机构内部审计工作的作用不容忽视。; 王琦; 关键词：外延式发展内部审计公立医疗机构定点医疗机构医保基金医保监管

门诊共济改革、代际收益与医保基金收支平衡被引量：1: 2024年; 城镇职工医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分,且是当前唯一不需财政补贴即可正常运转的险种。但由于“板块”模式下个人账户积累了大量资金,统筹账户面临着基金支付压力,2023年起职工医保门诊共济改革全面启动。考虑到我国职工医疗保险当前统筹层次仅限于地市层级,本文首先总结了各医保统筹区所推行的门诊共济政策的基本特征,并说明改革降低了区域间的给付待遇不平等程度;然后使用成本收益分析的方法进行代际核算,将不同代际在医疗保险体系的福利水平货币化,考虑收入、健康水平及代际间的异质性,说明当前门诊共济改革方案提高了收入平均线以下人群及就诊率高于平均线人群的经济收益,改善了当前医疗保险体系再分配能力不足的问题,但现行方案也损害了出生时间更晚群体的经济收益;使用精算方法发现门诊共济改革将医保基金收不抵支的时间推后了22年,证明该项改革减轻了统筹账户面临的财政压力;最后讨论了深化个人账户改革、延迟退休及医保降费等方案的政策组合,提出我国应该继续取消退休人员个人账户、进一步提高门诊与住院支出的报销比例,降低企业医保缴费费率等政策建议。; 郑恺蒋云赟; 关键词：职工医保成本收益分析

加强异地医保基金监管对财政支出的影响分析: 2024年; 一、前言医保基金是一种重要的社会保障基金,在保障民生、推动社会和谐稳定发展中发挥着重要作用。但是,随着人们就医需求多样化和医保异地结算政策的推行,医保基金管理面临越来越多挑战。医保异地结算环境下,医保基金的监管问题愈发凸显,直接影响着财政支出的合理利用和医疗资源的有效配置。本文分析异地医保基金监管对财政支出带来的影响,并提出相应的解决方案与建议,为提升医保基金使用效益、推动医疗资源均衡配置提供理论支持与实践参考。; 陈虹伊; 关键词：财政支出医保基金社会保障基金基金监管就医需求保障民生

合规使用医保基金——一道摆在公立医院面前的必答题: 2024年; 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,但也是不法分子眼中的“唐僧肉”。医保基金使用涉及主体多、链条长,且隐秘风险点多,必须依靠多方力量、运用多种方式,建立综合监管体系,形成齐抓共管合力,才能达到有效有力的监管效果,保障医保基金的安全运行。2023年5月30日,《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》发布,医保基金监管“五方责任”正式确立,其中包括医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任。; 关键词：医保基金齐抓共管医保经办机构

重医附一院:“数字飞检”赋能医保基金监管: 2024年; 近年来,重庆医科大学附属第一医院(以下简称重医附一院)按照医疗保障制度改革发展的要求,将攻克医保基金监管难题作为加强医院医保管理体系建设、提升医疗服务质量的关键突破口,出实招、亮新招。重医附一院大力推行“数字飞检”模式,创新构建了“数字飞检”数智自查自纠的医保基金监管体系,推动实现了监管方式从人工抽审向数字审核的飞跃、监管广度从病例抽审向全面覆盖的拓展、监管深度由医院层面向科室及医务人员层面的转变,有力保障了医保基金的安全合理使用。; 罗勇; 关键词：医保基金自查自纠医疗保障制度改革医疗服务质量医院医保管理

基于精算技术的基本医保基金风险与可持续运行分析--以山东省烟台市为例: 2024年; 医疗保险精算是促进医疗保障事业持续健康发展的必要技术手段,对医疗保障制度建设、政策研究、宏观决策和业务管理具有重要支撑作用,能够提升医疗保障政策的科学性和合理性,提高医疗保障管理水平和运行效率。为确保医保基金的收支平衡,保障人民群众获得可持续的医疗保障服务,本文基于烟台市2018—2022年城镇职工和城乡居民基本医疗保险的历史数据,充分分析烟台市基本医疗保险运行情况,并据此对2023—2027年基金收支情况进行预测,识别统筹基金运行所面临的风险,继而提出基金可持续运行的政策建议。; 曲崇静单一悦; 关键词：基金收支统筹基金医疗保障制度

探析冒用死亡人员医保凭证就医骗取医保基金的问题及对策——以福建省莆田市北岸、湄洲岛为例: 2024年; 医保基金是人民群众“看病钱”“救命钱”,安全规范使用医保基金,关系到人民群众的切身利益。冒用死亡人员医保凭证就医报销骗取医保基金是一种严重的违法违规行为,该行为破坏医疗保障管理秩序,损害公平正义,侵害人民群众医疗保障权益,对社会公共利益造成损害。文章通过分析莆田市北岸、湄洲岛医保工作现状,对冒用死亡人员医保凭证骗取医保基金的问题提出对策,希望从根本上杜绝“人亡卡活”现象的发生。; 曹凌灵

医保基金会计核算及管理现状研究: 2024年; 在社会经济水平的发展下,人们医保意识逐渐增强,医保基金作为社会保险体系的核心内容,在保障人民健康方面显示出极为重要的价值。医保基金的有效管理,不仅会对社会的和谐稳定产生直接影响,也关乎到每位公民的福祉。面对当前的新形势和新挑战,必须要从多方面入手,推动医保基金的科学管理与发展。本文先对医保基金的会计核算重要性进行分析,接着探讨了会计核算的管理现状与优化措施,旨在提升医保管理水平,为医疗机构提供有效参考。; 苗苗; 关键词：医保基金会计核算管理现状

医保基金总额管理下医院医保指标管理体系建设的研究: 2024年; 基于北京基本医疗保险总额预算管理政策要求,研究建立医院医保指标管理体系,并分析其对医保基金运行的影响。方法德尔菲专家咨询法、灰色关联分析、结构变动度分析和时间序列模型。结果对标北京市BJ-GBI 指标体系,结合各科室特点及医保政策相关内容,构建了科学合理的医保指标管理体系。结论在医院规模型发展受限的前提下,以强质量、提效率为目标,形成院内可复制、可推广的医保指标管理体系,有助于医院走上良性循环的发展道路,提高基金使用效率。; 吴新廖威

如何破解医保基金监管难题——基于山西省吕梁市“三医联动”医保人工智能审核的分析被引量：2: 2024年; 医疗保障基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”,管好、用好医保基金,关系到我国医疗保障体系的健康持续发展,更关系到广大人民群众的切身利益。近年来,医疗保障基金规模大、业务链条长、使用主体多、风险点多、监管难度大与专业监管力量不足、监管手段有限、制度体系不完善之间的矛盾日益突出,欺诈骗保、过度诊疗、基金滥用等问题较多,医疗保障基金安全也受到挑战。因此,如何破解医疗保障基金监管难题,管好、用好百姓的“救命钱”,保证其安全、高效、可持续发展,是重要的社会问题。山西省吕梁市在医疗保障基金监管方面积极探索,应用人工智能技术(Artificial Intelligence,AI)创新机制,打出监管组合拳,筑牢基金使用安全“防火墙”,在提升医疗保障基金智能监管方面,取得了明显成效。一系列的创新探索,创造了医疗保障基金监管的“吕梁实践”,为破解医疗保障基金监管难题给出了“吕梁答案”,为推进我国医疗保障基金监管提供了“吕梁经验”。; 张园园; 关键词：医保基金智能化

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