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防范儿童住院患者错误的最佳证据总结被引量:1
2024年
目的 总结儿童用错误管理与预防的最佳实践证据,为临床用提供参考。方法 根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心的问题开发工具构建循证问题,检索用错误相关指南和共识,由研究者对纳入文献进行质量评价,对符合质量标准的文献进行证据提取和汇总。结果 共纳入文献9篇,包括循证指南2篇,专家共识7篇。最终从管理、环境与设备、标签、信息、核查、医嘱、、高危品管理等方面共总结34条最佳证据。结论 防范儿童用错误证据较全面,纳入指南质量相对较高,但儿科人群指南尚不足,且防范儿童错误偏重剂量错误的预防,未来需开展更多用错误类型的防范策略研究。
杨芹李凤婷王旭梅曹旺迟巍
关键词:用药错误用药安全给药错误
住院病人错误发生现状与影响因素的研究进展被引量:2
2024年
对住院病人错误的发生现状与影响因素进行综述,以期为减少错误的发生、进一步提升护理质量提供参考。
冯婷婷马伟光梁诗聪张宇轩
关键词:护理管理给药错误用药安全护理
医院手术护理错误风险因素分析与预测模型建立
2024年
目的 分析医院手术中发生护理错误的影响因素,建立风险预测模型以降低手术中护士护理错误。方法 选取某三甲医院于2021年1月-2022年1月记录手术中发生护理错误患者534例(设为错误组)和未发生错误患者1 068例(设为非错误组),比较分析两组患者各项指标的差异,使用Logistic回归分析手术中发生护理危险因素和建立预测模型并绘制列线图。结果 该院手术中护理错误率为6.25%。Logistic回归方程可得,年龄(OR=4.208,95%CI=5.319~24.613)、抗生素(OR=2.604,95%CI=1.238~6.444)、麻醉(OR=2.404,95%CI=1.024~6.693)、微量泵静脉注射(OR=0.277,95%CI=0.018~0.584)、皮下注射(OR=1.950,95%CI=1.087~5.859)、手术类型(OR=3.504,95%CI=1.439~6.386)、护士护龄(OR=0.520,95%CI=0.290~0.934)、护士职称(OR=0.491,95%CI=0.334~0.721)和配备专职麻醉护士(OR=0.527,95%CI=0.067~0.758)纳入手术中护理错误风险预测模型(P<0.05)。基于预测模型绘制列线图,手术中护理错误风险预测列线图总分为140~308分,风险率为0.001~0.999。结论 手术中护理错误受到年龄、类型、途径、手术类型、护士护龄及职称和配备专职麻醉护士的影响,应根据影响因素采取相应措施降低手术中护理错误发生。
蔡聪聪顾晓莹黄萍
关键词:手术护理给药错误
应用智能化设备减少错误的发生
2024年
伴随全球“互联网+”医疗大数据时代的到来,国内外医疗服务模式不断创新发展。本文介绍了在调剂和两个环节中利用智能化设备减少错误的国内外实施案例,旨在提高品分拣配送的效率和准确率,为智慧学的推进提供理论和实践参考。
伍邦青陈怡
关键词:智能化给药
实习护士错误不良事件1例的根本原因分析被引量:1
2023年
目的:通过对1例实习护士途径错误的不良事件进行分析、讨论,从而确立根本原因,进行流程改进,确保用安全。方法:运用根因分析法,对1例实习护士途径错误的不良事件进行分析。结果:通过根因分析法进行分析和总结,通过寻找近端原因,剖析根本原因,制订并实施改进计划,有效杜绝错误发生。结论:通过根因分析法深入了解事件发生的原因和影响,临床可以采取更加有效的措施以预防和减少此类错误的发生,正确,促进患者疾病康复。
叶秀玉吴丽霞张珍珠陈香香
关键词:实习护生给药错误
急诊错误风险因素与早期识别方法研究
2023年
探讨急诊错误风险因素与早期识别,并对急诊安全护理干预措施进行分析.方法 本文查阅分析相关文献资料,对有关临床研究数据与结论进行总结,以探讨急诊安全护理干预相关措施的落实情况.结果 急诊科错误的风险性因素包括高危患者、高危场景、高危时间以及高风险物这四个方面。急诊工作中必须高度关注高风险用场景,展开针对性护理干预,通过PDCA循环管理、双人核对制度、精确用应用程序、以及护理质量改进措施等一系列手段的综合应用,以达到提高急诊安全护理干预水平的目的。结论 急诊安全性的控制与保障是关系到急诊抢救效果的重要内容。急诊科用表现出缺乏病史细节、频繁使用起效速度较快抢救类物、频繁执行口头医嘱以及用时间受限等一系列问题,如何开发与急诊安全相契合的方案,成为急诊工作人员高度重视的课题。急诊工作中必须高度关注高风险用场景,展开针对性护理干预,为急诊科条安全提供重要参考与指导。
李利娇
关键词:急诊给药护理干预
基于失效模式与效应分析联合根本原因分析法探索错误发生原因被引量:1
2023年
目的基于失效模式与效应分析联合根本原因分析法探索错误发生原因,为制订降低护士错误发生率对策提供参考依据。方法收集深圳市龙岗中心医院2019年1月至2021年12月上报的63例错误不良事件报表,整理与分析汇总,依次通过根本原因法中的头脑风暴法、鱼骨图、特性要因评价、真因查验等确定真因,统计各真因的风险优先系数确定主要失效模式,分析错误危险因素及不良事件各项特征的分布差异。结果错误主要失效模式是核查、身份核查和打印执行单或转抄三大环节,核查主要的危险因素是未核查名(注射剂)、无单(口服)和名相似;身份核查主要的危险因素是被打扰;打印执行单或转抄主要的危险因素是漏打印。不同事件级别风险优先指数比较,差异有统计学意义(P<0.05);不同科系、事件类型、当事人身份、当事人职称、当事人学历、当事人工龄、发生时段与班次、物类型、注射剂、事件发生阶段、危险因素风险优先指数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。不同事件类型、物类型和发生阶段的错误危险因素、错误事件级别的发生阶段和当事人学历分布和错误注射剂的科系分布,差异有统计学差异(P<0.05)。结论基于失效模式与效应分析联合根本原因分析法能找到错误的主要危险因素及不良事件的特征分布,临床管理者应结合错误主要危险因素及其特点采用针对性预防措施,降低错误发生率。
陈娟慧陶艳玲李丽娟黄淑芳张福珍王丹丹童杰邱萍
关键词:给药错误失效模式与效应分析
基于“5WHY”原则分析护士第二受害者错误的根因及对策
2023年
错误(ME)是指医务人员、患者等使用物时因出错导致患者伤害的任何可预防性事件,其与开具处方、配、用监督、教育等医疗产品、执业实践及工作流程等因素有关[1]。文献报道[2],每25个物不良事件中有5个与ME直接相关;用单每100份中有5.3份发生ME,50%由物剂量缺失引起,其中15%的剂量错误中13%涉及频率或路线错误
陈亚敏姚佳琪张蓓蕾王卫华芦小燕
关键词:给药错误
预防围手术期错误的最佳证据总结被引量:6
2022年
目的遴选国内外预防围手术期错误的相关证据,为预防围手术期错误提供依据。方法系统检索相关指南、系统评价、专家共识和证据总结,采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的文献评价标准、证据分级系统及专家论证会对不同类型研究进行文献质量评价及证据级别评定。结果共纳入19篇文献,其中指南9篇、系统评价4篇、专家共识4篇、证据总结2篇。最佳证据包括物采购及存储、物审查、高危物/受管制物、用流程、转运交接、医嘱管理、错误监测、标准化标签、临床决策支持、患者决策辅助、流程制度、安全文化、多学科合作、质量改进和教育与培训15个方面,共68条。结论医务人员应结合临床情境按照相关级别的循证医学证据,选择有针对性的最佳证据,规范围手术期管理,减少围手术期错误的发生,提高医疗安全。
陈秀文贺吉群林莉闫晓晨陶子荣
关键词:围手术期给药错误高危药物标签管理循证护理
错误预警项目在护士长总值班质控中的应用被引量:1
2022年
目的探讨基于失效模型与效应分析的错误预警项目在护士长总值班质控中的应用效果。方法对错误进行根因分析,借鉴失效模型与效应分析,形成错误相关护理缺陷的红色预警和黄色预警并纳入护士长总值班重点督查内容,比较实施前后预警条目触发次数,预警条目的风险系数以及错误不良事件的情况。结果实施后,红黄预警触发次数显著高于实施前,5个预警条目的发生频次、3个条目探测度、7个条目风险系数显著减少(P<0.05,P<0.01),错误发生频次下降。结论错误相关护理缺陷红黄预警应用于护士长总值班中,能有效提高护士长总值班质控精准度,促进用安全措施落实。
曹莉黄伶智邱华丽彭康琳
关键词:给药错误护士长总值班预警管理用药安全护理质控

相关作者

楼建华
作品数:58被引量:615H指数:16
供职机构:上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心
研究主题:儿科 护理 患儿 给药错误 儿童
徐红
作品数:34被引量:406H指数:15
供职机构:上海交通大学医学院
研究主题:儿科 给药错误 以家庭为中心 护理人员 护士
施雁
作品数:411被引量:5,742H指数:38
供职机构:同济大学附属第十人民医院
研究主题:护理 护理质量 护士 影响因素 护理管理
陈娟慧
作品数:24被引量:278H指数:8
供职机构:深圳市龙岗中心医院
研究主题:护士 给药错误 自我效能 影响因素 老年人
闫素英
作品数:256被引量:1,714H指数:20
供职机构:首都医科大学宣武医院
研究主题:临床药师 用药 用药错误 用药安全 药品不良反应