程沛然
- 作品数：14 被引量：58H指数：5
- 供职机构：复旦大学附属华山医院更多>>
- 相关领域：医药卫生经济管理社会学更多>>
- 互联网医院医保支付的探索与思考——以某院运行情况为例
- 2023年
- 新冠肺炎疫情期间,互联网医疗行业迎来多重政策红利,符合条件的“互联网+”医疗服务费用开始纳入医保支付范围。本文以上海市H互联网医院为例,介绍我国互联网医院医保支付的发展以及面临的挑战,提出建立网上医保医生管理制度、制定互联网医保服务项目清单、确定各项服务的医保支付标准等建议。
- 廖祖达许媛媛滕晓梅邱智渊朱丽莉程沛然
- 上海市在长三角门诊跨省异地就医直接结算中的转出与转入情况分析被引量：2
- 2020年
- 分析了上海同时作为参保地和就医地,在长三角地区门诊跨省异地就医结算系统中的交易情况。截止2019年4月15日,上海参保人在江浙皖三地门诊跨省就医共发生2928人次,次均费用155元,报销比例86.6%,与上海本地就医的报销比例基本持平;上海作为就医地,共接收转入结算人次30347人次,总医疗费用915万余元,次均费用302元,报销比例52.6%。结果显而易见:江浙皖转入上海进行门诊跨省异地就医联网结算的人次和次均费用均远高于上海转入江浙皖三地的人次,代表江浙皖三地来上海就医的疾病种类偏向于疑难杂病,符合上海是长三角医疗中心的定位。
- 廖祖达滕晓梅朱丽莉邵建华陈澍刘杨刘华晔程沛然
- 关键词：长三角
- 上海跨省异地联网结算实施情况分析被引量：7
- 2018年
- 介绍了上海作为参保地、就医地,跨省异地就医结算系统查询交易情况以及结算成功率。上海参保人员在外地跨省就医实时结算的省份中,江苏省结算人次最高、占84. 6%,医保基金支付比例最高的是广西、占92. 9%;跨省就医患者结算人次最多的为浙江省、占32. 9%,其次为安徽省、江苏省,分别占15. 7%、12. 4%;医保基金支付比例最高的为四川省、占75. 7%,所有省份的整体报销比例为59. 9%。在跨省结算中报错为主要原因,备案错误占35%。需通过优化社保卡制作流程、完善配套政策、加强宣传力度等措施以提高与各省市的对接率。
- 滕晓梅廖祖达朱丽莉邵建华陈澍刘杨刘华晔程沛然
- 关键词：异地就医
- 医疗保险异地就医管理政策的案例分析被引量：17
- 2015年
- 目的 :通过对异地医疗保险(以下简称"医保")就医人员问卷调查情况的分析,找出医院在对异地就医管理模式中所存在的矛盾,为三级甲等医院改善异地就医患者管理的模式提出政策性建议。方法 :调查数据采用Epi Data 3.02软件建立数据库,使用SPSS 19.0、Excel等工具进行描述性统计分析。结果 :医保异地就医人员对异地医疗保险政策甚少了解。医保异地就医政策、报销范围的不统一,也给医院对异地医保管理带来困难。结论 :建议建立标准化的异地就医管理规范及建立医院与异地就医费用网络结算平台。
- 程沛然陈澍陈英耀
- 关键词：服务管理
- 新加坡和我国医疗保险个人账户基金支付的比较差异分析被引量：5
- 2018年
- 目的比较分析新加坡与我国医疗保险个人账户支付的不同,为完善我国个人账户支付提出建议。方法通过比较分析的方法,分析两国医保基金支付管理的基本情况,并从基金的积累、控费效果、保障范围和分级诊疗方面概括两者的差异。结果我国与新加坡相比,个人账户基金总体控费效果有待提高,保障力度有待加强,分级治疗不够清晰。结论通过制定法规、提高资金使用效率、提高保障水平和划分医疗层级等措施,可在一定程度上完善我国医疗保险个人账户基金支付管理。
- 傅媛媛程沛然
- 关键词：医疗保险个人账户
- 上海职工医保与异地医保垂体腺瘤患者住院费用对比研究——基于华山医院的数据分析被引量：3
- 2015年
- 目的:通过对上海城镇职工医保与异地医保"垂体腺瘤"患者住院费用进行统计分析,探讨二者之间的差异及影响因素。方法:住院费用比较采用正态t检验,分类资料比较采用χ2检验;住院费用、住院天数的影响因素采用多元线性回归分析。结果:两类患者垂体腺瘤费用差异有统计学意义(P<0.05)。讨论:(1)开展卫生技术评估,建立临床路径;(2)建立标准化的异地就医管理规范。
- 程沛然邵建华陈澍廖祖达
- 关键词：垂体腺瘤支付方式
- 精细化DRGs在缺血性脑梗死医保支付管理中的运用被引量：5
- 2017年
- [目的]建立缺血性脑梗死科学的、精细的疾病诊断相关分组(DRGs)医保支付模型。并制定医疗费用偿付标准和超标费用的阀值。[方法]通过专家访谈法,寻找影响缺血性脑梗死医疗费用的相关因素。收集2014-2015年10家上海市三级甲等医院缺血性脑梗死城镇职工医疗保险患者的住院病例,采用单因素方差分析和多元线性逐步回归,确定影响住院费用的主要因素,运用决策树法对缺血性脑梗死患者进行DRGs分组。[结果]治疗方式、并发症、NIHSS评分为分组的分类节点变量,以此建立7个DRGs组合住院费用标准。[结论]DRGs分组结果可为住院费用支付方式的转变以及对住院医疗费用的控制提供参考及依据。
- 程沛然廖祖达陈澍滕晓梅邵建华
- 关键词：疾病诊断相关分组脑梗死
- 参加城镇职工医疗保险的缺血性脑梗死患者住院费用影响因素研究被引量：3
- 2018年
- [目的]对缺血性脑梗死患者的住院医疗费用的影响因素进行探索。[方法]采集了2014-2015年上海市10家三级甲等医院享有城镇职工医疗保险的出院病例且病案首页中第一诊断为缺血性脑梗死(ICD-10诊断编码为I63)的病史资料进行回顾性分析。[结果]药品费是总费用的最主要构成部分,占缺血性脑梗死费用构成的60.27%。[结论]药品费是总费用的主要构成,药费比、伴随疾病、治疗费比、年龄、检查费比、影像费比和入院情况是住院医疗费用的主要影响因素。建议关注促进合理用药、建立科学有效医疗质量管理新模式,同时推广高风险年龄段人群脑梗死筛查预防工作,以降低城镇职工医疗保险参保者用于缺血性脑梗死的住院费用。
- 程沛然廖祖达陈澍藤晓梅邵建华
- 关键词：缺血性脑梗死住院医疗费用影响因素
- 上海市大型公立医院医保支付评价指标体系研究被引量：1
- 2020年
- 笔者从国家医保局或第三方的视角对上海市大型公立医院医保支付评价指标体系进行研究,首先研究了评价对象——医保支付,然后通过国家文件、文献资料、专家调研、数据统计验证等方法,最终从医疗服务质量、医疗费用控制、医保管理、患者的利益等四个方面,构建了共计39个指标体系。其中,在评价指标体系中,新增了病种难度(RW指数)和医疗技术难度(CMI指数)指标来评估医疗服务质量,且新增了“费用指数单价”、“药费指数单价”、“耗材指数单价”、“诊断费指数单价”、“偏离度”等五大控制医疗费用指标,以便更为直观地反映医疗机构之间住院医疗费用水平的差异。
- 廖祖达滕晓梅陈澍程沛然
- 关键词：评价指标
- 上海医保监管的法治创新与实施成效被引量：5
- 2016年
- 上海市2011年颁布施行的《上海市基本医疗保险监督管理办法》,今天看来仍有多项创新之举:为当时新设立的医保监督检查所赋予实施监管的法定职能、对多部门联合执法给予法治化安排、将实时监控作为落实事中监管的载体、将预算管理纳入定点医院责任条款、对两定机构的法律责任作出了量化规定。这些堪称医保监管法治创新的举措,使多部门联合执法形成拳头,有力打击了重大医保违规违法行为,使基金安全和参保人员利益得以有效维护。
- 廖祖达邵建华陈澍黄虹史晔俊程沛然
- 关键词：医疗保险监督管理
