穿刺针脱落引起出血是血液透析（简称血透）过程中较为严重的并发症。动脉端针管脱落,空气可进入透析管道,并且因动脉端压力大而出血量较多;静脉端针管发生脱落,血液则以200～250 mL/min丢失,造成患者急性失血,导致休克,甚至死亡[1]。根本原因分析（root cause analysis,RCA）是一种识别程序或组织结构中出现的问题的根本原因并制定预防措施的方法[2]。借助RCA分析不良事件、改善系统缺陷,可以避免护理不良事件反复发生,提高护理质量[3]。本研究应用RCA对一次血透导管脱落事件进行分析,报告如下。
